Sobre La Historia Clínica Electrónica….

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICALa historia clínica es el documento médico legal que debiera contener todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Resultados de pruebas diagnósticas, enfermedades padecidas, antecedentes, datos sobre la situación y evolución clínica de una persona.

Idealmente debería haber una única Historia Clínica por paciente, que recogiera exhaustivamente todo su historial. Habitualmente  un mismo paciente tiene varias historias clínicas, una por cada institución o profesional que le ha atendido. Con la informatización  de la Historia clínica o Historia Clínica Electrónica (HCE) se abrió al panorama a la posibilidad de unificar el historial de un paciente. Las primeras expectativas eran muy positivas en ese sentido. Pero las tradiciones pesan mucho, y cada centro asistencial trasladó su modelo de Historia Clínica, sin que mediase acuerdo a nivel territorial. Muchos esfuerzos se dirigen ahora en este sentido, aunque no hay forma de hacer un repositorio de datos por paciente compartido en el sector salud, por problemas de fijación de estándares operativos y con la sombra de la garantías de confidencialidad.

Esta situación mantiene al paciente sin la posibilidad de un acceso único a sus datos clínicos, y a la sociedad sin la posibilidad de la gran fuente de investigación, innovación terapéutica que supondría bases de datos poblacionales de un sistema integrado. Pero si bien la gestión y elaboración de Historias Clínicas no se ha unificado, si que se han desarrollado estándares para su lectura y codificación. Esto permite leer datos producidos por otros, y da pautas para la interoperabilidad. El problema de quien es el propietario de los procesos,   quien mantiene la tecnología y quien decide en que desarrollos de software se sostienen las Historias Clínicas. Tres estándares relevantes en cuanto a la lectura y codificación de documentos clínicos.

  • El estándar informático para la interoperabilidad entre sistemas de salud HL7 International (Health Level Seven)  con el objetivo de  mejoran la atención en salud, optimizan el flujo de trabajo, reducirla ambigüedad y mejorar la transferencia de conocimientos entre todos los interesados, incluidos los prestadores de servicios de salud, organismos gubernamentales, la comunidad de proveedores, y los pacientes.

HL7 International es una “Organización de Desarrollo de Estándares” (SDOs), sin ánimo de lucro,  para el ámbito de la salud. Fundada en 1987  y acreditada como SDO por la ANSI en 1994, opera a nivel internacional y su misión es proveer estándares globales para los dominios: clínico, asistencial, administrativo y logístico, con el fin de lograr una interoperabilidad real entre los distintos sistemas de información en el área de la salud.

  • El estándar de presentación de imágenes médicas, que en este caso ha conseguido ser universal y que la mayoría de las empresas que trabajan en máquinas de diagnóstico por la imagen lo incorporen es el DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) . DICOM facilita el intercambio de imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas. Incluye la definición de un formato de fichero y de un protocolo de comunicación de red. El protocolo de comunicación es un protocolo de aplicación que usa TCP/IP para la comunicación entre sistemas. Los ficheros DICOM pueden intercambiarse entre dos entidades que tengan capacidad de recibir imágenes y datos de pacientes en formato DICOM.
  • Otro importante estándar, en este caso de codificación CIE-10.  La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la ICD(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.1.

La CIE fue publicada por la OMS. Se utiliza a nivel internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. La codificación CIE-10 tiene su origen en la “Lista de causas de muerte”, cuya primera edición editó el Instituto Internacional de Estadística en 1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, incluyendo también causas de morbilidad. La CIE-10 se desarrolló en 1992 y su propósito fue rastrear estadísticas de mortalidad. La OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años. Algunos países publican extensiones o ampliaciones del código.

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2 Responses to Sobre La Historia Clínica Electrónica….

  1. Gracias por la información. La historia clínica es un documento indispensable para conocer los datos sobre la situación y evolución clínica de una persona.

  2. Eduardo says:

    Gracias por este interesante artículo. La evolución de las aplicaciones en la nube y la necesidad de acceso a la HCE es fundamental para cualquier consultorio y/o clínica

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